AMICALE DE L'ENSEIGNEMENT MILITAIRE

SUPERIEUR SCIENTIFIQUE ET TECHNIQUE

Ecole Militaire - BP n° 31 - 00 445 ARMEES

Tél. 01 44 42 42 72 & 51 36 & 51 29- Télécopie : 01 44 42 50 45

Bulletin d’adhésion [1] Adhésion en ligne

à adresser au Secrétariat de l’Amicale de l’E.M.S..S.T.

Ecole Militaire - B P. 31 - 00 445 ARMEES

Je soussigné : ...............................................................................................................................

Grade :.........................................................Arme :......................................................................

Position militaire [2]: Active - Réserve ou retraite.

Adresse personnelle :....................................................................................................................

..........................................................................................................................

Ville :................................................Code postal :...........................................

Téléphone :........................................Télécopie :..............................................

Portable : ..........................................................................................................

Adresse électronique (e mail) :.........................................................................

Breveté ou Diplômé - Année d’attribution :................................... Promotion :............................

Spécialité : ...........................................................

Organisme d’emploi (Civil ou Défense)[3].:....................................................................................

Adresse postale :...........................................................................................................................

...............................................................................................................................

Téléphone :..............................................Télécopie :............................................

Adresse électronique (e mail) : ............................................................................

déclare adhérer en tant que membre actif à l’Amicale de l’Enseignement Militaire Supérieur Scientifique et Technique et règle dès maintenant 20 € ( 10 € pour les officiers subalternes)- montant de la cotisation annuelle à l’amicale de l’E.M.S.S.T. -C.C.P. Paris 3180 96 M.

Date et signature :

[1] En application de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous êtes informés que les réponses à ce questionnaire ne sont destinées qu’à l’Amicale de l’E.M.S.S.T et sont nécessaires à la gestion du fichier des adhérents. Vous êtes habilité à obtenir des informations nominatives recueillies au moyen de ce questionnaire et, le cas échéant, à demander toute rectification.

[3] Le cas échéant.